Как и когда можно лечить камни в желчном пузыре? - Doctor Isaeva Herpescenter

Как всегда, буду говорить о том, что непосредственно встречается в клинической практике.

Заболевание, как и все предыдущие, было описано уже в летописях Древнего Египта, и, должно быть, до непосредственного развития хирургии оно унесло жизней не меньше, чем войны и эпидемии, ибо средневековый и доисторический человек с таким диагнозом был, разумеется, обречён.

Но и в наши дни оно не прибавляет оптимизма тем, у кого выявлено, так как в огромном большинстве случаев выявляется слишком поздно, когда вариант лечения остаётся только один - удаление желчного пузыря (холецистэктомия).

Поэтому и статья будет как раз посвящена тому, когда с пациентом может ещё работать гастроэнтеролог, а когда - исключительно хирург.

 Бытует мнение, что в последние годы ЖКБ помолодела, стала чаще выявляться у совсем молодых людей и у детей. Но в отношении ЖКБ сравнивать наше время даже с периодом 90-х годов 20-го века не совсем корректно. Ведь именно за последние 30 лет повсеместно внедрилось и стало максимально доступным УЗИ органов брюшной полости, благодаря чему резко повысилась выявляемость многих болезней, и ЖКБ стала одной из самых часто выявляемых. Поэтому вероятнее всего, что многие случаи ранее оставались не выявленными до развития осложнений.

Теперь поговорим о причинах ЖКБ. Если спросить о них обычного человека, то он, скорее всего, назовёт нерациональное питание, избыточный вес, плохое качество пищевой продукции и прочие объективные вещи.

Но сами пациенты с ЖКБ разобрались в её причинах ранее, чем учёные подтвердили исследованиями этот факт - заболевание, безусловно, носит генетический характер, что отражено даже в его современном определении: ЖКБ - хроническое заболевание желчевыводящих путей генетической природы.

Просто пациенты, которым ставился данный диагноз, грустно делились своей проблемой прежде всего с родственниками и узнавали от них, иной раз с удивлением, что в их семье данная болезнь наблюдается из поколения в поколение. Те же, кто не может чётко назвать подобных родственников, либо не очень знаком с линиями родни со стороны и матери, и отца, либо эти люди спокойно живут с молчащими бессимптомными камнями в желчном пузыре, и сами не подозревая, что носят внутри механизм замедленного действия.

Да, во-первых, в наше время уже выявлены гены, загущающие желчь, а во-вторых, все известные симптомы ЖКБ ( боли в правом половине живота, тошнота, вздутие живота, горечь во рту) могут не проявляться годами. Начало заболевания может быть острейшим, боли крайне интенсивными, сопровождаться неукротимой рвотой и повышением температуры тела до 40С - это так называемая желчная колика, когда один или несколько камней закупорили желчный проток, из-за чего отделение желчи из пузыря в кишечник прекратилось, пузырь резко переполнился желчью и воспалился. Желчная колика - одно из самых экстренных и опасных состояний человека, и вся данная статья - для того, чтобы её не происходило никогда в жизни наших пациентов ЖКБ. Кто уже пережил желчную колику, не забудет уже никогда это тяжелейшее состояние.

  Правильно питаться, следить за весом и качеством приобретаемых продуктов? Безусловно, хоть всё это и не причина, а только предрасполагающие факторы развития ЖКБ. Основной же причиной является наследственность, и поэтому главное, что должны делать абсолютно все люди старше 25 лет - хотя бы раз в 3 года проходить УЗИ органов брюшной полости. Это простое, приятное для пациента, повсеместно распространённое обследование является и по сей день золотым стандартом диагностики ЖКБ. МРТ органов брюшной полости применяется только в случае различных затруднений УЗИ - диагностики ( например, если вдруг сложно отличить камни в желчном пузыре от полипов и опухолей). Компьютерная томография органов брюшной полости не применяется (!) для диагностики ЖКБ, так как показывается только рентген позитивные  (очень твёрдые) камни, а более мягкие может не показать.

В огромном большинстве случаев УЗИ вполне достаточно для выявления ЖКБ.

А это нужно тем, у кого данная болезнь выявлена ( или давно имеется) у близких кровных родственников. Близкими считаются не только родители, но и родные братья и сёстры, бабушки и дедушки, родные дяди и тёти со стороны обоих родителей. И самое грустное, но и самое главное - это прямые потомки самого пациента. Все эти граждане должны проходить УЗИ брюшной полости ежегодно всю свою жизнь, независимо от того, в каком месте планеты Земля она протекает. Дети и внуки пациента должны проходить ежегодное УЗИ уже с 6-ти лет! Если врач УЗИ год за годом говорит, что не видит никакой патологии, значит, к гастроэнтерологу эти люди могут не ходить и спокойно ждать следующего года. Насторожить врача УЗИ должно начавшееся загущение желчи в полости пузыря или в желчных протоках, о чём он сразу предупредит пациента и направит к гастроэнтерологу. Разумеется, лучше всего найти "своего" врача УЗИ и ежегодно наблюдаться на одном и том же аппарате. Это всегда способствует лучшей диагностике.

К сожалению, ведя приём в одном из самых прогрессивных мегаполисов мира, и я сама, и другие гастроэнтерологи часто видим людей, которые в 40-50-60 и даже более лет заявляют нам чуть не с гордостью, что на УЗИ не были ни разу! Именно этих людей после осмотра на приёме мы так часто направляем на УЗИ и заранее предупреждаем, что хотим прежде всего исключить камни в желчном пузыре, так как это часто является неприятным шокирующим сюрпризом.

Итак, мы поговорили о родственниках нашего пациента с ЖКБ и их профилактике.

А что же делать самому человеку, который всё же попал на УЗИ и услышал такую неприятную новость?

Скорее всего, его направят вначале к гастроэнтерологу, который и должен решить его дальнейшую судьбу.

А судьба эта будет решаться не по прихоти гастроэнтеролога, а чётко по клиническим рекомендациям Российской Гастроэнтерологической Ассоциации. Десятилетиями кафедральные учёные наблюдали за различными пациентами с ЖКБ, чтобы донести до врачей, за чей желчный пузырь ещё можно побороться, а чей однозначно подлежит ликвидации.

Итак, медикаментозно мы стараемся растворить камни, которые:

- менее 1см в диаметре,

-занимают не более 1/3 объёма желчного пузыря,

-не дают по УЗИ яркой чёткой тени, свидетельствующей о том, что камни у данного пациента исключительно твёрдые.

Если какое- либо из этих условий не соблюдается - медикаментозное лечение у гастроэнтеролога нецелесообразно, никакого результата оно всё равно не принесёт!

Пациенту всё подробно объясняется, включая картинку УЗИ, разъясняются его дальнейшие действия и всё даются рекомендации по предотвращению желчной колики. Это самое страшное, что может его настигнуть, пока он готовится к плановой операции. И плоха колика не только своей тяжестью, но и тем, что во время неё пациент будет доставлен в  стационар экстренно, в том, в чём застала его колика, в любую ближайшую хирургию без его желания, и операция, скорее всего, будет не лапароскопической, а полостной - с большим разрезом и временной установкой дренажей в брюшную полость. После такой операции на восстановление организма уходят долгие месяцы.

А мы с коллегами в большинстве случаев говорим об операции лапароскопической - когда пациент сам выбирает стационар, заранее договаривается с лечащим хирургом, проходит все плановые обследования, спокойно собирается и приходит на госпитализацию в назначенный день и время.

Теперь производится не 4, как ранее, а всего один прокол через брюшную стенку в области пупка, через который аккуратно извлекается желчный пузырь, а отверстие потом бесследно заживает самостоятельно. Пациент же на следующий день отправляется из стационара домой и находится на нетрудоспособности у хирурга не более, чем по острому бронхиту. После этого он может приступать к работе, если является работающим человеком.

Но самое главное, что мы говорим ему, направляя к хирургу - сразу после выписки из стационара, хоть на следующий день, то есть как можно раньше, пациент должен теперь прийти на приём именно к нам, гастроэнтерологам, и мы немедленно займемся его восстановлением, ознакомимся с его выписным эпикризом и объясним, как жить далее. Те, кто забыл пожелание гастроэнтеролога и не пришёл к нам сразу после выписки, частенько горько сожалеют об этом, когда не могут справиться со своим новым статусом человека без важного органа. Если мы сразу начнём помогать, восстановление происходит легко и безболезненно.

П теперь вернёмся к тем счастливчикам, которых гастроэнтеролог оставил у себя, решив ещё побороться за желчный пузырь.

К сожалению, успех здесь совсем не гарантирован, и это надо понимать. Поэтому изложу неумолимую статистику:

- В 85% случаев растворяются только камни диаметром не более 5мм. Увы, но чаще всего такие находят случайно. Именно ради этого всем взрослым людям и надо заглядывать на УЗИ 1 раз в 3 года.

- Может быть такой вариант, что камень (камни) растворятся только частично, а твёрдая сердцевина их останется в пузыре. И это тоже будет удаление органа.

- Полное растворение может длится до 3-х лет! И всё это время нужно беспрестанно соблюдать диету и принимать препарат ( или препараты), а раз в 3-6 месяцев посещать контрольное УЗИ и врача. Но на этом пути пациента, как правило, очень поддерживает положительная динамика по УЗИ. Это очень стимулирует лечиться дальше до полного растворения. Как правило, заодно человек привыкает вести здоровый образ жизни, зачастую очень отличный от прежнего.

- Если в течение 6-ти месяцев терапии УЗИ не показывает нам никакой положительной динамики, пациент тоже направляется к хирургу.

Перечислю то, что ждёт отказавшегося от неё человека, кроме желчной колики:

- Самое грозное осложнение - развитие хронического панкреатита. Желчный пузырь предназначен природой в первую очередь помогать поджелудочной железе переваривать самую тяжёлую пищу - жирную и жареную. А пузырь с камнями не только не помогает, но и мешает железе! Она работает одна за двоих, перенапрягается, и в её ткани развивается хроническое воспаление - панкреатит. Сам по себе хронический панкреатит является одним из самых серьёзных заболеваний человечества.

- Самое безболезненное и потому опасное осложнение - незаметный, но постоянный рост холестерина. Ведь переваривает и выводит лишний холестерин именно желчный пузырь! А пузырь с камнями эту функцию не осуществляет вообще, в результате в сосудах пациента с ЖКБ бодро откладываются холестериновые бляшки. К чему это внезапно приводит - знает в наше время каждый взрослый человек. Поэтому частенько первым гостем к нашему пациенту с ЖКБ приходит вовсе не желчная колика, а инфаркт или инсульт. И да, это бывает часто, а не редко! Статистика сосудистых катастроф у пациентов с больным желчным пузырём неумолима